|
2000.12.21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal Arkivfaglige relevante paragrafer: § 1. Forskriftens innhold Forskriften gir nærmere regler om:
| a)
|
helsepersonells dokumentasjonsplikt, herunder om innhold i pasientjournaler, føring, retting, sletting, oppbevaring, overføring, tilgang til og tilintetgjøring av journal, jf. helsepersonelloven kapittel 8,
|
| b)
|
virksomheters ansvar i forhold til opprettelse og organisering av journalsystem, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, tannhelsetjenesteloven § 1-3a og kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og
|
| c)
|
rett til innsyn i journal, jf. pasientrettighetsloven § 5-1.
|
§ 4. Journalsystem Virksomhet hvor det ytes helsehjelp må opprette pasientjournalsystem. Systemet må organiseres slik at det er mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov, blant annet regler om:
| a)
|
innsyn i journal, jf. helsepersonelloven § 41 og pasientrettighetsloven § 5-1,
|
| b)
|
tilgang til og utlevering av journal, jf. helsepersonelloven § 25 og § 45 samt pasientrettighetsloven § 5-3,
|
| c)
|
meldeplikter og opplysningsplikter, jf. helsepersonelloven kapittel 6 og 7,
|
| d)
|
redigering av journal, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd,
|
| e)
|
retting og sletting, jf. helsepersonelloven § 42, § 43 og § 44 og
|
| f)
|
sikring mot innsyn fra uvedkommende, jf. helsepersonelloven kapittel 5, herunder forsvarlig oppbevaring, jf. helsepersonelloven § 21.
|
§ 5. Oppretting og organisering av journal Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Hovedregelen om en samlet journal for den enkelte pasient kan fravikes dersom virksomhetens enheter både faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester. Der det ikke er hensiktsmessig med en samlet journal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal. § 7. Krav til journalføringen Pasientjournalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk og svensk kan benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. I særlige tilfeller kan Statens helsetilsyn gi tillatelse til å benytte annet språk. Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegnelsene skal dateres og signeres. § 8. Krav til journalens innhold Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:
| a)
|
Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten, blant annet pasientens navn, adresse, bostedskommune, fødselsnummer, telefonnummer, sivilstand og yrke.
|
| b)
|
Opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b og lov om psykisk helsevern § 1-3, og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes.
|
| c)
|
Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4.
|
| d)
|
Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving.
|
| e)
|
Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving.
|
| f)
|
Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.
|
| g)
|
Opplysninger som nevnt i § 6 fjerde ledd.
|
| h)
|
Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer.
|
| i)
|
Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven § 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon.
|
| j)
|
Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 4-9. Pasientens samtykke eller reservasjon vedrørende informasjonsbehandling. Pasientens øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger.
|
| k)
|
Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak.
|
| l)
|
Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m.
|
| m)
|
Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten.
|
| n)
|
Individuell plan etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 eller kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.
|
| o)
|
Sykmeldinger og attester.
|
| p)
|
Uttalelser om pasienten, for eksempel sakkyndige uttalelser.
|
| q)
|
Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt.
|
| r)
|
Tvangsinnleggelser, annen bruk av tvang, det faktiske og rettslige grunnlaget for slik tvang og eventuelle kontrollkommisjonsvedtak, jf. lov om psykisk helsevern.
|
| s)
|
En faglig begrunnelse1 i de tilfellene legen har reservert seg mot apotekets generiske bytterett.2
|
Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige.
|
|
Endret ved forskrifter 20 des 2001 nr. 1580 (i kraft 1 jan 2002), 25 feb 2003 nr. 232 (i kraft 3 mars 2003).
|
| 1
|
Forskrift av 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr § 7.
|
| 2
|
Lov av 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven) § 6-6 andre ledd.
|
§ 11. Innsyn Pasienten eller en representant for pasienten, og pårørende har rett til innsyn i journal etter reglene i pasientrettighetsloven § 5-1, jf. helsepersonelloven § 41. Det skal legges til rette for at samiskspråklige, fremmedspråklige og personer med funksjonshemminger kan utøve innsynsretten, jf. pasientrettighetsloven § 3-5. § 12. Kopi eller utskrift av journal Når innsynsretten gjøres gjeldende etter pasientrettighetsloven § 5-1, kan det ved utlevering av kopi eller utskrift av journal kreves betaling. Betalingen skal ikke overstige et beløp tilsvarende det som er fastsatt for utskrift/kopiering av pasientjournal i de til enhver tid gjeldende takster for privatpraktiserende lege og privatpraktiserende spesialist fastsatt i tilknytning til folketrygdloven § 5-4 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege. § 14. Krav til oppbevaring og oppbevaringstid Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem. Journalene skal oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem. Hvis ikke journalopplysningene deretter skal bevares i henhold til arkivloven eller annen lovgivning, skal de slettes, jf. personopplysningsloven § 28. Avlevering eller deponering som nevnt i tredje og fjerde ledd bør ikke skje før det er gått minst 10 år etter siste innføring i journalen. Journaler i offentlig virksomhet kommer inn under bestemmelsene om offentlige arkiver i og i medhold av arkivloven, herunder bestemmelsene om bevaring, kassasjon og avlevering til statlig, fylkeskommunalt eller kommunalt arkivdepot. Journaler i privat virksomhet kan avleveres til et offentlig arkivdepot eller deponeres i annen oppbevaringsinstitusjon. |
